병원에 남은 내 기록, 무엇을 어디서 받을까

찾는 기록에 따라 어디로 가나요?

무엇을 찾느냐에 따라 첫걸음이 다릅니다. 다닌 곳이 흐리면 진료 내역부터, 병원을 알면 그 병원 창구에서 시작합니다.

• 어느 병원에 언제 다녔는지부터 찾는다면, 다닌 병원과 날짜 찾기가 출발점입니다.
• 아직 병원 기록을 받지 않았다면, 의무기록사본 받는 법에서 서류와 순서를 봅니다.
• 진단서나 소견서가 필요하다면, 사본과 따로 청하는 길을 병원 서류의 차이가 안내합니다.
• 수술실 영상을 남겨 두려면, 찍은 날부터 30일 안에 요청하는 법을 수술실 CCTV 영상에서 확인합니다.
• 조정이나 소송을 알아보고 있다면, 절차와 기한을 의료분쟁 해결 방법에서 살핍니다.

어디에 청하고, 누가 받나요?

기록은 그 기록을 쓴 병원에 청합니다. 다닌 내역과 병원이 쓴 기록, 의사의 증명은 청하는 길이 서로 다릅니다.

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무엇	만드는 곳 · 받는 곳	빠지는 것
내 진료 내역	건강보험심사평가원 · 열람 화면	비급여만 받은 진료 · 5년 넘은 진료
기록 사본	진료한 병원 · 그 병원 창구	의사가 따로 쓰는 증명
진단서	그 환자를 진찰한 의사 · 그 병원	날마다의 진료 · 간호 기록

셋은 서로를 대신하지 못해, 필요한 것을 저마다 따로 청합니다.

기록을 받을 수 있는 사람

법은 환자 본인과 법이 정한 사람 · 기관에게만 기록을 내주도록 정해 두었습니다. 본인은 신분증으로 받고, 대리인은 환자의 동의서와 위임장을 갖춥니다. 보험회사에 낼 기록도 이 두 길 가운데 하나로 받습니다.

환자가 세상을 떠났거나 의식이 없을 때도 가족이 청할 수 있습니다. 배우자와 직계 가족, 배우자의 부모 · 조부모가 그 가족입니다. 형제자매는 이런 가족이 모두 없을 때만 됩니다.

얼마나 남나

보존기간이 지났어도 병원이 아직 갖고 있으면 받을 수 있습니다. 병원이 문을 닫으면 기록은 관할 보건소가 넘겨받는 것이 원칙입니다. 허가를 받으면 개설자가 직접 보관하기도 합니다.

기록 묶음에는 누가 무엇을 남기나요?

진료한 의사와 간호사, 마취와 검사를 맡은 의료진이 저마다 기록을 남깁니다. 진료기록부와 간호기록, 수술 · 마취 기록, 검사 결과와 영상이 함께 나옵니다. 의무기록, 병원기록, 의료기록도 흔히 이 묶음을 두고 하는 말입니다.

의료진은 증상과 진단, 치료 내용과 의견을 기록에 자세히 적고 서명합니다. 기록은 다음 진료를 이어 가려고 남기는 것이기도 합니다. 법전에 적힌 이름은 진료기록부등이고, 전산으로 쓰는 전자의무기록도 여기에 듭니다.

처음 읽을 때

처음 읽을 때는 기록 이름보다 날짜와 시각을 따라가면 길을 덜 잃습니다. 소송에서는 그 사건과 무관한 의사가 기록을 읽는 진료기록감정을 거치기도 합니다.

진료기록지 종류와 읽는 법은 기록마다 무엇을 확인할지 차례대로 보여 줍니다.

입원하면 어떤 기록이 더해지나요?

입원하면 병동에서 남는 기록이 늘어납니다. 간호기록부에 적을 것은 법이 여섯 가지로 정해 두었습니다. 체온과 혈압 같은 수치, 투약과 처치가 간호한 때와 함께 남습니다.

의사의 경과기록과 지시 기록도 같은 기간에 쌓입니다. 진료기록부와 간호기록은 서로 다른 기록입니다. 일이 있었던 날을 정해 간호기록만 따로 청할 수도 있습니다.

그날의 앞뒤를 보려면 같은 기간의 투약기록도 함께 받습니다. 보호의무자가 신청해 입원했다면, 그때 낸 서류는 병원이 갖고 있습니다.

영상 기록은 어떻게 남겨 두나요?

수술실 촬영은 전신마취처럼 의식이 없는 수술에서, 환자 쪽이 요청했을 때 합니다. 응급 수술처럼 법이 정한 사정이 있으면 찍지 않을 수도 있습니다.

병원의 영상 보관 기간은 촬영일부터 30일 이상입니다. 그 기간이 지나면 병원이 정한 때에 지워질 수 있습니다. 열람을 청할 예정이면, 그 전에 보관을 더 해 달라고 병원에 청할 수 있습니다.

CT나 MRI 영상은 CD로 받습니다. 그 영상을 읽은 의사의 판독 소견서와 검사 결과지는 이름이 따로 있는 기록입니다. 기록과 영상을 지금 모습대로 확보해 두는 법원 절차로는 증거보전이 있습니다.

기록 말고 따로 떼는 서류는?

병원 서류라고 묶어 부르는 것에는 기록 사본 말고 따로 쓰는 증명도 있습니다. 진단서는 의사가 그 환자를 진찰한 결과로 쓰는 증명입니다. 사본 신청서와는 별도로 청합니다.

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서류	무엇을 적나	누가 쓰나
진단서	병명과 치료에 대한 소견	진찰한 의사
소견서	의사 의견 · 의료법에 정한 서류 이름 아님	의사
사망진단서	사인과 사망의 종류	그 환자를 진찰한 의사
후유장해진단서	치료 뒤 남은 장해의 부위 · 정도	의사
진료비 세부내역서	검사 · 약 · 처치마다 든 값	진료비를 받은 병원
진료의뢰서	상병명 · 진료 기간 · 환자 상태	의뢰하는 병원의 의사

진료받은 사실만 확인하는 진료확인서와 통원확인서도 병원이 내줍니다. 약을 받을 때 쓰는 처방전과 내준 진단서의 부본도 병원이 따로 보존합니다. 사본과 서류의 값은 병원이 게시하고, 보건복지부 고시가 그 상한을 정합니다.

진료비 서류와 옮길 때 서류는?

건강보험 진료를 받으면 영수증은 청하지 않아도 나옵니다. 세부내역서는 요구해야 받습니다.

세부내역서에는 그날 받은 검사와 약, 처치가 항목마다 적혀 있습니다. 급여 항목은 내가 낸 몫과 건강보험공단이 낸 몫이 나뉘어 적힙니다.

병원을 옮길 때

새 병원이 앞 병원 기록을 받으려면 요청에 더해 환자 쪽 동의를 거칩니다. 응급으로 옮기는 때처럼 예외도 있습니다.

큰 병원으로 보낼 때는 진료의뢰서를, 되돌려 보낼 때는 회송서를 환자에게 줍니다. 응급환자와 분만처럼, 의뢰서 없이 큰 병원 진료를 받을 수 있는 때도 있습니다. 병원끼리 기록을 전자로 주고받는 진료기록전송지원시스템도 법에 정해져 있습니다.

받은 기록은 어디에 쓰이나요?

기록을 받는다고 병원과 다툼을 시작하는 것은 아닙니다. 받은 기록은 다른 병원에서 진료를 이어 갈 때 먼저 쓰입니다. 경과가 마음에 걸린다면, 그때 진찰과 처치를 기록으로 따져 볼 수 있습니다.

중재원 조정이든 소송이든 기록과 기한을 먼저 챙기는 것은 같습니다.

과실이 있었는지는 기록에 적힌 결과만으로 가려지지 않습니다. 잣대는 진료하던 때의 의료 수준입니다.

소송에선 기록이 법원을 거치나요?

소송이 열리면 기록은 법원을 거쳐서도 오갑니다. 법원이 기관에 사실을 묻는 사실조회가 있습니다. 문서를 내라고 명하는 문서제출명령도 있습니다.

문서를 가진 곳에 보내 달라고 청하는 문서송부촉탁도 그 길의 하나입니다.

내 기록과 남의 기록

환자 본인의 진료기록은 대개 이 절차 없이 받습니다. 병원 창구에 직접 사본을 청하는 길이 법에 따로 있기 때문입니다.

다른 사람의 진료기록을 청할 때 문서송부촉탁 신청이 쓰입니다. 병원 쪽 일은 환자 동의서가 붙은 촉탁인지, 문서제출명령인지로 갈립니다.

대법원 판결 한 건

대법원이 다룬 한 사건에서는 진료기록에 뒤에 고친 자리가 있다고 다퉜습니다. 판결은 그런 자리가 있다고 곧바로 상대 주장이 증명되지는 않는다고 보았습니다. 고친 때와 까닭, 다른 자료를 함께 보아 판단할 일이라 했습니다.

상고한 환자 쪽은 결론을 바꾸지 못했습니다. 대법원 2007다55866 판결 해설에서 사건의 앞뒤를 이어 읽습니다.

원무과에서 청할 때

기록은 그 기록을 쓴 병원마다 따로 청해야 손에 들어옵니다. 간호기록이나 영상 CD처럼 받을 기록과 진료 기간을 메모에 적어 갑니다.

의료인이시라면: 진료기록 요청을 받았다면 · 환자 기록을 보여 달라는 사람이 창구에 오면 · 법원이 진료기록을 청해 온 날 · 진료기록을 쓰고 고칠 때 · 더 입원하길 권했는데 오늘 퇴원하겠다고 할 때 · 진단서를 청하는 환자 앞에서 · 사고 다음 날 병원이 청하는 글, 경위서 · 경찰서 공문이 원무과 팩스로 들어왔다면