수술기록 · 마취기록에 무엇이 적히나

수술기록지에는 무엇이 적히나요?

2025년 12월 21일부터 의료법 시행규칙이 수술기록에 적을 것 다섯을 정했습니다. 수술받은 사람, 수술 전과 후의 진단명, 수술 일시 · 방법 · 내용, 수술 뒤 경과와 특이사항, 참여한 의료인의 이름과 역할입니다. 그 전 수술의 기록은 법이 칸을 정하지 않았던 때라 병원마다 다를 수 있습니다.

병원마다 양식과 칸 이름은 다를 수 있습니다. 출혈량이나 수술 중 소견은 법이 정한 칸 이름은 아닙니다. 수술 내용이나 특이사항 안에 적히기도 합니다.

모르는 약어나 소견은 표시해 두고 그 병원에 뜻을 묻습니다.

마취기록에는 무엇이 남나요?

마취기록에는 마취 중 쓴 약과 혈압·맥박 같은 상태가 시각별로 적힙니다. 수술기록과 달리 법은 마취기록에 적을 칸을 따로 정해 두지 않았습니다.

마취 전 평가, 수액, 소변량, 회복실 기록 같은 것이 함께 적히기도 합니다.

왜 이름을 적어 따로 받나요?

수술기록과 마취기록은 묶음 사본에서 빠지기 쉽습니다. 기록 이름과 수술 날짜를 적어 의무기록사본을 청구하면 빠지는 것이 줄어듭니다.

수술 동의서 사본도 함께 요청할 수 있습니다. 의사는 정당한 사유 없이 이를 거부할 수 없습니다.

사본 값은 1~5장은 장당 1,000원, 6장째부터 장당 100원이 상한입니다. 병원은 수술기록을 10년 보존합니다.

수술실 기록끼리 어떻게 맞춰 보나요?

수술기록, 마취기록, 간호기록을 시각순으로 나란히 놓고 봅니다. 같은 시각에 누가 무엇을 했고 어떤 약을 썼는지 맞춰 보는 것입니다.

마취기록의 약 옆 시각과 간호기록의 처치 시각을 한 줄에 놓으면 차례가 보입니다. 시각이 비거나 어긋나 보이면 그 자리를 표시해 두고 다른 기록과 맞춰 봅니다. 처치를 먼저 하고 기록은 나중에 적기도 하기 때문입니다.

수술기록은 언제 쓰나요?

법은 수술기록을 언제까지 써야 하는지 시한을 정해 두지 않았고, 의료행위에 관한 사항을 상세히 기록하고 서명하게 합니다.

형사 사건에서 대법원은 진료기록을 의료행위가 끝난 뒤 그 적정성을 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 써야 한다고 보면서, 어떤 방식으로 쓸지는 의사가 고를 수 있다고 했습니다. 수술기록에 적을 것이 정해지기 전, 옛 의료법 조문 아래의 판결입니다.

그 사건은 항암 치료 중 투약 사고가 난 환자 둘의 진료기록을 다뤘습니다. 법원은 사고 사실을 적고 치료 과정을 그림으로 남겼으니 상세히 썼다고 보아 무죄로 판단했습니다. 대법원도 그 뒤 부작용이 없었다는 것까지 적어야 했던 것은 아니라고 보았습니다.

수술기록이 들은 설명과 다르면

어느 기록의 어느 시각이 들은 설명과 다르게 읽히는지 적어 둡니다. 들은 설명도 날짜와 함께 메모해 두면 기록과 나란히 놓고 볼 수 있습니다.

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