받은 진료기록지, 어디부터 읽을까

진료기록지와 진료기록부는 다른가요?

같은 기록을 두고 부르는 말이 다를 뿐입니다. 병원에서는 흔히 의무기록, 법에서는 주로 진료기록이라고 부릅니다. 진료기록지도 그 기록 묶음을 흔히 부르는 말입니다.

법은 여러 기록을 묶어 진료기록부등이라고 부릅니다. 의사·치과의사·한의사가 쓰는 진료기록부, 간호사가 쓰는 간호기록부가 들어갑니다. 조산기록부와 그 밖의 진료에 관한 기록도 함께 묶입니다.

진료기록지에는 어떤 기록이 있나요?

입원했다면 보통 입원 때 쓴 기록과 날마다의 경과기록이 들어 있습니다. 의사의 지시 기록, 간호기록, 투약기록도 들어 있습니다. 수술을 했다면 수술기록과 마취기록이 더해집니다.

받은 묶음을 아래 목록과 맞춰 보면 빠진 기록이 보입니다.

받은 묶음에 들었는지 볼 기록

• 외래 초진기록과 재진기록
• 응급실을 거쳤다면 응급기록
• 입원기록, 경과기록, 퇴원요약
• 의사지시 기록과 처방
• 간호기록, 혈압·맥박·호흡·체온 기록, 투약기록
• 수술기록과 마취기록
• 검사 결과지, 영상 판독 소견서와 영상 CD

병원마다 기록의 이름과 양식은 조금씩 다릅니다. 같은 간호기록도 병동, 수술실, 중환자실에서 따로 쓰기도 합니다.

어디부터 보면 되나요?

날짜와 시각으로 기록을 한 줄로 세우는 것부터 합니다. 흔히는 이 차례로 봅니다.

표로 보기

차례	볼 기록	보는 법
1	입원 때 쓴 기록	처음 상태를 봅니다
2	경과기록과 의사의 지시	날짜순으로 따라갑니다
3	간호기록과 투약기록	같은 시각의 기록을 옆에 놓고 맞춰 봅니다

수술을 했다면 수술기록과 마취기록이 그 사이에 들어갑니다.

시각 하나가 결론을 가르기도 합니다. 한 소아 심장질환 사망 사건을 판결문에 적힌 시각으로 보면 이렇습니다.

• 13:30 무렵: 전공의가 흉부 사진에서 심장 비대를 알았습니다.
• 16:00 무렵: 주치의가 보고를 받았습니다.
• 법원: 이 보고 시각을 들어, 주치의가 15:00 전에 병을 의심할 수 있었다고 보기는 어렵다고 했습니다. 과실은 그사이 보고하지 않은 전공의에게만 인정했습니다.

그래서 챙길 것은, 무엇을 언제 알았고 누구에게 언제 알렸는지 적힌 시각입니다.

간호기록지는 어떻게 읽나요?

간호기록지에서는 다음을 차례로 봅니다. 시각, 혈압·맥박·호흡·체온, 투약, 의사에게 알린 내용입니다. 시각마다 환자의 상태와 간호사가 한 일을 적은 기록이기 때문입니다.

간호기록에는 혈압·맥박·호흡·체온과 투약을 적게 되어 있습니다. 먹고 배설한 것, 처치와 간호, 그 날짜와 시각도 적게 되어 있습니다.

간호기록지 한 줄을 읽는 법

간호기록지 예시 · 지어낸 환자와 숫자입니다

시각 1

03:40

혈압·맥박·호흡·체온 2

88/52 · 124 · 26 · 38.4

기록

숨이 차다고 함. 산소포화도 89%

보고 3

당직의에게 알림

처치

산소 투여 시작

1. 1이 기록을 적은 시각입니다. 같은 시각의 의사 기록, 투약기록과 맞춰 봅니다.
2. 2앞뒤 시각의 값과 비교해 언제부터 달라졌는지 봅니다.
3. 3의사에게 알린 기록이 있으면, 그 뒤 의사의 지시와 처치가 언제 적혔는지 봅니다.

적힌 시각이 실제로 한 시각과 조금 다를 수 있습니다. 처치를 먼저 하고 기록은 나중에 적기도 하기 때문입니다. 시각이 비거나 어긋나 보이면 그 자리를 표시해 두고 다른 기록과 맞춰 봅니다.

빠진 장이 있는 것 같다면?

빠진 기록은 기록 이름과 진료기간을 적어 의무기록사본을 다시 요청합니다. 처음 낸 동의서나 신청서의 발급 범위가 좁았던 것은 아닌지 먼저 봅니다.

병원이 기록을 보존해야 하는 기간은 기록마다 다릅니다. 진료기록부와 수술기록은 10년입니다. 간호기록부와 검사 기록, 영상과 그 소견서는 5년입니다. 처방전은 2년입니다.

보존기간이 지났어도 병원이 아직 갖고 있으면 받을 수 있습니다.

기록이 고쳐진 것 같다면?

고치기 전 원본과 고친 기록을 모두 열람하거나 사본을 요청할 수 있습니다. 열람은 기록을 직접 보는 것, 사본은 복사해 받는 것입니다. 병원은 정당한 사유 없이 거부할 수 없습니다.

법은 기록을 덧붙이거나 고치는 것 자체는 막지 않습니다. 대신 고치기 전 원본을 함께 보존하게 합니다.

금하는 것은 거짓으로 쓰거나 일부러 사실과 다르게 덧붙이거나 고치는 것입니다. 이런 일은 의료계도 함께 막는 일입니다.

고쳐진 것 같은 자리를 발견하면

1. 처음 받은 사본은 그대로 둡니다. 어느 기록의 어느 시각이 어떻게 다른지 날짜와 함께 적어 둡니다.
2. 고치기 전 원본을 함께 요청합니다.
3. 원본 열람을 정당한 사유 없이 거부하면 관할 보건소에 민원을 낼 수 있습니다.

전자의무기록은 전자서명 뒤 바뀌었는지 확인할 수 있게 이력을 관리해야 합니다. 덧붙이거나 고친 때에는 접속기록을 따로 보관해야 합니다. 접속기록은 누가 언제 기록 시스템에 들어와 무엇을 했는지 남는 정보입니다.

2026년 12월 10일부터는 접속기록을 보관할 때가 넓어집니다. 기록을 처음 쓰거나 열람한 때에도 접속기록을 보관해야 합니다.

접속기록은 병원 창구에서 사본으로 받는 기록이 아닙니다. 다툼이 생기면 증거보전이나 소송 중 법원 절차로 확보합니다. 증거보전은 법원을 통해 기록을 미리 확보해 두는 절차입니다.

언제 따져 볼 수 있나요?

치료 뒤 무슨 일이 있었는지 알고 싶다면, 시각순으로 세운 기록으로 처치와 관찰의 차례를 살펴볼 수 있습니다.

배상을 청구하는 기간은 이렇습니다. 손해와 배상을 청구할 상대를 안 날부터 3년, 사고가 있은 날부터 10년입니다.

혼자 읽기 어려우면 어떻게 하나요?

기록을 다 읽고 오지 않아도 됩니다. 기록을 미리 다 모을 필요도 없습니다.

시각을 세운 메모와 표시한 사본을 준비해 두면 됩니다. 지금 무엇부터 하시면 되는지는 상담에서 물어보실 수 있습니다.

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