진료기록을 쓰고 고칠 때, 법이 허락하는 것과 막는 것

진료기록에는 무엇을 적나요?

의료인은 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 합니다. 환자의 주된 증상, 진단과 치료 내용 같은 것입니다. 법은 진료기록부와 간호기록부 같은 기록을 묶어 진료기록부등이라고 부릅니다.

진료기록부에는 아래 항목을 적습니다.

• 인적사항
• 주된 증상
• 진단결과나 진단명
• 진료경과
• 주사 · 투약 · 처치 같은 치료 내용
• 진료 일시

외래 환자의 진료경과는 재진마다 적는 것이 아닙니다. 증상이나 치료가 바뀌어 의사가 기록할 필요가 있다고 본 환자만 적습니다. 수술 때 남는 기록은 수술기록 · 마취기록에 적히는 것에서 다룹니다.

얼마나 자세히 적어야 하나

형사 사건에서 대법원은 상세함의 기준을 밝혔습니다. 계속 치료에 쓰고 다른 의료인에게 정보를 줄 수 있어야 합니다. 의료행위가 끝난 뒤 그 적정성을 판단하기에 충분할 정도로 적어야 합니다. 어떤 방법으로 적을지는 의사가 재량으로 고를 수 있다고 보았습니다.

그 사건은 무죄가 확정됐습니다. 옛 의료법 조문 아래 판결입니다. 지금 조문도 같은 뜻이고, 2020년부터는 보건복지부가 기록 서식 표준을 정해 권고할 수 있습니다.

고쳐 써도 되나요?

법은 기록을 덧붙이거나 고치는 것 자체는 막지 않습니다. 대신 고치기 전 원본을 함께 보존하게 합니다. 기록을 고치는 것은 의료인의 일입니다.

뒤에 덧붙여 쓴 부분이 무죄로 끝난 형사 사건이 있습니다. 대법원은 진료한 의료인에게 더 정확하고 상세하게 적으려고 자기 기록을 뒤에 가필 · 정정할 권한이 있다는 점을 이유로 들었습니다. 그 사건은 거짓으로 쓰거나 일부러 사실과 다르게 고치는 것을 막는 조항이 2011년에 생기기 전의 일이었습니다. 기록 작성 · 서명 의무를 어겼는지는 이 판결이 판단하지 않고 따로 남겨 두었습니다.

하면 안 되는 것은요?

금하는 것은 거짓으로 쓰거나 일부러 사실과 다르게 덧붙이거나 고치는 것입니다. 이를 어기면 형사 처벌 대상이 됩니다.

형사 고소를 당했을 때 글은 수사가 가는 순서와 진술 전에 챙길 것을 펼칩니다.

전자의무기록에는 무엇이 남나요?

전자의무기록은 전자서명 뒤 바뀌었는지 확인할 수 있게 이력을 관리해야 합니다. 덧붙이거나 고친 때에는 접속기록을 따로 보관해야 합니다.

표로 보기

구분	지금	2026년 12월 10일부터
덧붙이거나 고친 때	남김	남김
처음 쓴 때	없음	남김
열람한 때	없음	남김

분쟁이 생긴 뒤 덧붙인다면?

분쟁 뒤 덧붙이거나 고친 기록은 그 시점과 까닭이 함께 따져집니다.

기록이 고쳐졌다는 주장이 나온 민사 사건이 있습니다. 대법원은 의사 쪽이 기록을 뒤에 고치고 상당하고도 합리적인 이유를 대지 못하면 법원이 불리하게 볼 수 있는 자료가 된다고 하면서도, 그것만으로 증명책임이 바뀌거나 환자 쪽 주장이 곧바로 증명된 것으로 보지는 않는다고 했습니다. 증명책임은 증명하지 못했을 때 불리함을 지는 쪽이 누구냐는 것입니다. 대법원은 환자 쪽 상고를 받아들이지 않았습니다.

그래서 진료실에서는 분쟁 중에도 기록을 있는 그대로 둡니다. 덧붙일 일이 있으면 원본을 남기고 날짜와 까닭을 함께 적어 둡니다. 그러면 뒤에 설명할 수 있습니다.

기록을 두고 물음이 왔다면

사본 요구나 감정, 수사 연락을 받았다면 받은 날을 메모해 둡니다. 상담에서는 받으신 서류와 기한부터 봅니다.

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