의료자문 동의서, 보험금 심사에서 동의하는 범위

의료자문은 무엇이고 누가 하나요?

흔히 보험사 의료자문이라 부르는 일은, 보험회사가 보험금 심사에 참고하려고 의사나 의료기관에 의견을 구하는 것입니다. 보험업감독규정은 이 일을 보험회사가 의료자문을 맡기는 경우로 적고, 그때 계약자에게 설명할 것을 정해 두었습니다.

이때 의견을 내는 쪽은 자문을 맡은 의사입니다. 그 의사는 보험회사가 넘긴 기록을 바탕으로 의학 의견을 내고, 그 소견 역시 의료인이 낸 의학 의견이지요.

이 자문은 내가 계약한 보험에서 보험금을 심사하는 일이라, 병원 쪽 배상책임보험이 손해를 셈하는 일과는 다른 보험의 일입니다. 반면 병원 쪽 보험 처리는 병원이 보험으로 처리하겠다고 했을 때 글이 다룹니다.

동의서는 무엇에 동의하는 서류인가요?

개인정보 보호법은 건강에 관한 정보를 민감정보로 보고, 다른 개인정보 처리에 대한 동의와 별도로 동의를 받은 경우 등에만 처리할 수 있게 했습니다. 이 동의를 서면으로 받을 때는 목적과 항목 같은 중요한 내용을 명확히 표시하도록 한 것도 이 법입니다.

의료법도 병원이 환자 아닌 사람에게 진료기록을 보여 주지 못하게 하면서, 환자 본인의 동의서와 대리권을 증명하는 서류를 갖춘 대리인에게는 내주도록 정했습니다. 다만 보험회사의 동의서 서식이 어느 꼴인지는 회사마다 다를 수 있습니다.

동의서 한 장이 정하는 것은 곧 내 기록이 어디로 가는지입니다. 의료자문에 동의할지 거절할지 망설여진다면, 그 동의가 서식에 필수 항목으로 적혀 있는지 선택 항목으로 적혀 있는지부터 보게 됩니다.

보험회사는 무엇을 알려야 하나요?

보험업감독규정은 보험회사가 손해를 셈하거나 보험금을 심사하는 데 참고하려고 의료자문을 맡기면, 맡긴 사유와 내용, 자문 때 넘긴 자료의 내역을 설명하도록 정했습니다. 또 ‘보험금을 감액 또는 부지급하는 경우’에 의료자문을 맡겼다면, 자문을 맡긴 기관과 자문 의견도 설명해야 합니다.

보험업감독업무시행세칙은 이때 보험회사가 알려야 할 사항도 적었습니다. 보험수익자가 자문 결과에 동의하지 않으면, 종합병원 소속 전문의 가운데 추가로 자문할 제3자를 보험회사와 함께 정해 그 의견에 따를 수 있다는 사실이 그중 하나입니다. 이 추가 자문의 비용을 보험회사가 전액 부담한다는 것도 알려야 할 사항에 들어 있습니다.

보험회사 의료자문과 법원 감정은 어떻게 다른가요?

두 일 모두 의사가 자료를 보고 의견을 낸다는 점은 닮았지만, 맡기는 쪽과 쓰이는 곳이 다릅니다.

표로 보기

견줌	보험회사 의료자문	법원 진료기록감정
누가 맡기나	보험회사	소송에서 법원
어디에 쓰이나	보험금 심사에 참고	법원이 판단할 때 보는 의견

진료기록감정은 소송에서 법원이 맡기는 감정이고, 감정인의 의견을 보고 판단하는 것은 법원입니다. 감정을 신청하는 차례와 감정 결과를 다투는 길까지 담은 제도의 이름이 진료기록감정입니다.

서명 전에 무엇을 되물어 볼까요?

어떤 기록을 넘기는지, 자문을 어느 기관에 맡기는지, 자문 결과를 나도 알 수 있는지는 서명 전에 보험회사에 되물어 볼 수 있습니다.