병원이 보험으로 처리하겠다고 했을 때

보험 처리한다는 말은 무슨 뜻인가요?

병원이나 의료인은 배상할 일에 대비해 배상책임보험이나 공제에 들기도 합니다. 보험 처리는 여기에 사고를 알려 배상할 몫을 보험으로 치르는 절차입니다.

책임보험은 병원이 배상할 책임을 졌을 때 그 몫을 보상하는 보험입니다. 그래서 사고를 보험에 알렸다고 책임이 인정되거나 금액이 정해지지는 않습니다. 치료 결과가 좋지 않았다는 것만으로 병원의 책임이 정해지지도 않습니다.

공제라면 접수 뒤 어떤 심사를 거치는지는 가입 약관을 따릅니다.

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단계	내용	덧붙임
1. 접수	병원이 보험사나 공제에 사고를 알립니다.
2. 조사	손해가 생긴 사실을 확인하고 금액을 셉니다.
3. 금액 안	셈한 금액을 환자 측에 제시합니다.
4. 고름	응할지는 환자 측이 정합니다.	응하지 않으면 조정이나 소송으로 갑니다.
5. 서명	받기로 하면 합의서 문구를 보고 서명합니다.

손해사정사는 무엇을 하나요?

보험사의 손해 셈은 보험사에 고용되거나 일을 맡은 손해사정사가 합니다. 하는 일은 보험업법이 정해 두었습니다.

• 손해가 생긴 사실 확인
• 약관과 법을 맞게 적용하는지 판단
• 손해액과 보험금 셈
• 이 일에 관해 보험사에 의견 내기

손해사정서를 썼다면 그 문서를 내어 주고 중요한 내용을 알려야 합니다. 받는 사람은 보험사와 계약자, 피보험자, 보험금을 청구할 권리가 있는 사람입니다. 금액 안을 받았다면 그 바탕이 된 손해사정서를 달라고 해 볼 수 있습니다.

법이 금하는 두 가지

법은 손해사정사가 어느 한쪽에 유리하게 손해를 셈하는 것을 금합니다. 합의서에 서명해야 보험금을 준다며 합의를 요구하는 것도 금합니다.

손해사정사나 보험사 담당이 연락하면, 이름과 소속, 날짜를 받아 적습니다.

금액 안을 받지 않아도 되나요?

보험사가 낸 금액은 하나의 안입니다. 응할지는 환자 측이 고르고, 응하지 않아도 청구할 권리는 남습니다. 그때는 중재원에 조정을 신청하거나 소송을 내 배상액을 다시 정합니다.

금액 안을 마다해도 병원 쪽 보험이 빠지는 것은 아닙니다. 판결이나 조정으로 배상액이 정해지면 병원은 이를 보험사에 알립니다. 보험사는 그 금액을 약관에 따라 보상합니다.

금액 안을 견줄 때

금액 안에 든 손해가 밝혀져 있지 않다면, 항목부터 따져 볼 수 있습니다. 치료비, 간병비, 잃은 수입, 위자료 가운데 빠진 것은 없는지 봅니다. 셈한 근거는 손해배상 청구 항목의 칸과 나란히 놓고 봅니다.

금액에 응하기로 했다면 서명이 남습니다. 합의서 문구에 따라 같은 일로 다시 청구하기 어려워질 수 있습니다. 서명 전에는 합의서의 문구가 어디까지 닫는지부터 확인합니다.

조사가 길면 시효는 어떻게 되나요?

환자 측 청구 기한은 상대가 병원이든 병원 쪽 보험사든 손해배상 시효로 셉니다. 상법이 정한 보험금 청구권 3년은 병원과 그 보험사 사이의 기한입니다.

소멸시효는 두 기간으로 셉니다. 손해와 배상을 청구할 상대를 안 날부터 3년, 사고가 있은 날부터 10년입니다.

3년을 세는 안 날은 손해와 과실, 그 과실이 결과로 이어진 것까지 안 때입니다.

시효가 멈추는 때

보험사의 조사가 이어지는 동안에도 이 기간은 멈추지 않습니다. 소송을 내거나 중재원 조정을 신청하면 이 기간이 멈춥니다. 병원 쪽이 배상 일부를 먼저 주며 책임을 인정하면 시효를 새로 셉니다.

조사가 길어진다고 끝날 때까지 기다려야만 하는 것은 아닙니다. 그사이에도 조정을 신청하거나 소송을 낼 수 있습니다.

원장이 보험을 쓰지 않겠다고 하면?

보험을 쓸지는 병원과 그 보험사나 공제 사이에서 정할 일입니다. 환자 측이 배상을 묻는 상대는 처음부터 병원과 의료인입니다. 병원을 상대로 한 청구는 보험을 쓰는지와 따로 갑니다.

병원이 책임보험에 들었다면 그 보험사에 보상을 청구할 수도 있습니다. 한도는 보험금액입니다. 보험사도 이 사고에 관해 병원이 내세울 주장을 그대로 내세울 수 있습니다. 공제라면 가입 약관을 따릅니다.

원장이 직접 배상하겠다면

원장이 직접 배상하겠다고 하면, 그것은 병원과 환자 측 사이의 합의입니다. 서명할 문구를 보는 눈은 보험사 금액 안에 응할 때와 같습니다.

보험사 동의 없이 병원이 먼저 배상해도, 보험이 곧바로 끊기지는 않습니다. 현저하게 부당하다고 볼 정도가 아니면 보험사의 보상 책임은 남습니다.

2027년부터 무엇이 달라지나요?

2027년 5월 27일부터 개설자는 책임보험이나 책임공제에 들어야 합니다. 누가 들어야 하는지와 1년 배상한도는 대통령령이 정합니다.

대신 지급 제도

조정이나 확정 판결로 정한 돈을 받지 못하면, 지금은 대신 지급 제도가 있습니다. 중재원이 심사해 그 돈을 대신 내주고, 나중에 병원 쪽에 돌려받을 수 있습니다. 이 제도는 2027년 5월 27일부터 없어집니다.

그 전에 청구한 것은 종전대로 처리됩니다. 가르는 날은 사고 날이 아니라 청구한 날입니다.

날짜가 바뀌어도 보험 처리는 배상액을 정하는 여러 길 가운데 하나로 남습니다.