자동차보험 진료수가 심사결과 조정과 합의의제가 생기는 때

심사평가원이 맡은 일에 조정도 들어가나 판시사항 [1] · 판결요지 [1] · 이유 1 가

구 자동차손해배상 보장법은 보험회사 등이 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사 · 조정 업무를 전문심사기관에 맡길 수 있게 했고, 시행령은 그 기관을 심사평가원으로 정했으며, 위임을 받은 고시는 심사평가원장이 필요하다고 인정하면 진료수가를 지급한 뒤에도 심사내역을 확인 · 조정할 수 있다는 취지로 정해 두었습니다.

대법원은 이런 규정에 비추어 심사평가원이 위탁받은 업무에는 진료수가를 심사하는 것뿐 아니라 기존 심사결과를 조정하는 것도 들어간다고 보았습니다. 그래서 심사결과에 합의의제의 효과가 생기지 않는 이상, 심사평가원은 직권으로 기존 심사결과를 조정할 수 있다는 것입니다.

합의의제는 언제 생기나 판시사항 [2] · 판결요지 [2] · 이유 1 나

심사평가원의 심사결과에 보험회사와 의료기관의 이의가 없으면 그 내용대로 합의가 성립한 것으로 본다는 것이 구 자동차손해배상 보장법의 규정입니다. 구체적으로 제19조 제1항은 심사결과에 이의가 있으면 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있게 했고, 제3항은 그 기간에 심사를 청구하지 않으면 기간이 끝나는 날에 합의한 것으로 본다고 정했습니다.

한편 시행규칙 제6조의4 제1항은 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 심사평가원에 이의를 제기할 수 있다고 정했는데, 대법원은 이 90일이 의료기관과 보험회사의 이의제기 기회를 보장하고 적정한 진료수가 산정을 도모하려는 것이어서, 특별한 사정이 없으면 충분히 보장되어야 한다고 보았습니다.

이런 규정의 내용과 취지에 비추어, 대법원은 제19조 제3항이 말하는 합의의제의 기간을 30일이 아니라 90일로 새겨야 하고 그 이의제기 기간 동안에는 합의의제가 성립하지 않는다고 본 것입니다. 결국 합의가 성립했다고 보려면 보험회사나 의료기관이 이의를 제기하지 않고, 심사평가원도 기존 결과를 조정하는 심사결정을 하지 않은 채 90일이 지나야 한다는 것입니다.

이 사건의 조정 결과 이유 3

원심은 심사평가원이 이의제기 기간 90일 안에서 기존 심사결과를 조정할 수 있다고 전제했습니다. 이 사건에서 합의가 성립한 것은 기존 심사결과가 아니라 그 기간 안에 조정된 심사결과이고, 피고가 조정 결과에 이의를 제기하지 않았다는 것이 원심의 판단입니다.

이를 이유로 원심은 피고가 감액된 진료수가 상당의 정산금을 부당이득으로 돌려줄 의무가 있다고 보았고, 대법원은 원심에 심사평가원의 심사 · 조정 업무 범위와 합의 성립에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다며 상고를 기각했습니다.