본인부담상한액 초과 환급금과 건강보험공단의 손해배상 청구 · 2024다262197

법원: 대법원
선고: 2025. 4. 3.
사건: 2024다262197 · 민사
결론: 원심판결의 원고 패소 부분 중 1,078,770원과 그 지연손해금 부분 파기환송(공단 상고 · 의료인 쪽 패). 수액제제를 정맥주사로 맞은 뒤 패혈성 쇼크로 숨진 환자의 배우자에게 공단이 본인부담상한액 초과 금액을 지급하고, 의사 또는 간호조무사인 피고들에게 그 금액을 구한 사건. 원심은 그해 본인일부부담금 총액에 사고와 관련 없는 부분이 섞여 있다며 관련성을 부정했지만, 대법원은 초과 금액이 공단부담금에 해당하고 그 지급은 요양급여비용의 사후 정산이므로 공단이 초과 금액 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다고 보았습니다.

무엇을 다퉜나

환자는 2018년 9월 3일 의사 또는 간호조무사인 피고들에게서 오염된 수액제제를 정맥주사로 맞은 뒤 구역, 구토 같은 이상증상을 보였습니다. 증상이 점점 나빠지다가 환자는 9월 7일 패혈성 쇼크로 사망했습니다. 판결은 이 일을 「이 사건 의료사고」라고 부릅니다.

환자가 2018년에 낸 본인일부부담금 총액은 6,308,770원이었고, 그 가운데 이 사고에 따른 치료로 생긴 몫은 4,698,870원이었습니다. 공단은 2019년 3월 29일, 그 총액 가운데 본인부담상한액 최고액 5,230,000원을 넘는 1,078,770원을 환자의 배우자에게 지급했습니다. 이 소송은 공단이 그 금액을 피고들에게 손해배상으로 구한 것입니다.

원심은 본인일부부담금 총액에 사고와 관련 없는 부분이 함께 합산되어 있으므로, 그 전부를 사고와 상당인과관계 있는 손해로 볼 수 없다고 했습니다. 원심은 또 초과 금액 1,078,770원과 사고 사이의 관련성도 인정하기 어렵다고 보아 이 부분 청구를 받아들이지 않았고, 공단이 상고했습니다.

법원이 본 것

초과 금액은 공단부담금 판결요지 · 이유 3 가

먼저 대법원은 요양급여비용이 가입자 등이 내는 본인일부부담금과 공단이 내는 공단부담금으로 이루어진다고 설명했습니다. 구 국민건강보험법 제44조 제2항은 본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 넘으면 그 초과 금액을 공단이 부담하도록 정하고 있으므로, 대법원은 초과 금액이 공단부담금에 해당한다고 보았습니다.

사후 정산으로 본 지급 판결요지 · 이유 3 가

대법원은 요양급여가 현물급여가 원칙이어서 치료가 이루어지면 공단이 요양급여비용을 부담하게 되고, 초과 금액도 마찬가지이므로 공단이 그 금액을 지급하는 것은 요양급여비용의 사후 정산으로 볼 수 있다고 했습니다. 그래서 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 초과 금액을 지급했다면, 공단은 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다고 정리했습니다.

이 사건에 대어 본 것 이유 3 나

대법원은 공단이 배우자에게 지급한 1,078,770원이 공단과 환자 사이의 요양급여비용 정산에 따라 공단이 부담하는 공단부담금이라고 보았습니다. 환자가 사고로 2018년 9월 3일부터 9월 7일 사망할 때까지 요양급여를 받았으므로, 공단은 그 비용 중 공단부담금 부분에 대해 피고들에게 손해배상을 청구할 권리를 갖고 여기에 이 초과 금액도 들어간다는 것입니다.

따라서 대법원은 관련성이 없다며 청구를 모두 물리친 원심이 국민건강보험법 제58조와 제44조 제2항의 법리를 오해해 필요한 심리를 다하지 않았다고 보고, 그 부분을 깨어 원심법원으로 돌려보냈습니다.

판단하지 않은 것

대법원은 나머지 상고이유에 대한 판단은 생략했습니다.
파기된 범위는 원고 패소 부분 가운데 1,078,770원과 그 지연손해금 부분입니다.

실무에서 읽는 법

이처럼 이 판결은 공단이 연말 정산처럼 나중에 돌려준 본인부담상한액 초과금도 요양급여비용 가운데 공단부담금으로 보고, 제3자에 대한 손해배상 청구의 범위에 넣었습니다.

의료인이라면

대법원은 본인부담상한액 초과 금액을 요양급여비용 중 공단부담금으로 보고, 공단이 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 초과 금액 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 수 있다고 했습니다.

이 판결에서 대법원은 사고에 따른 치료 기간의 공단부담금 부분에 초과 금액도 들어간다고 보았으므로, 공단의 청구액에는 진료 당시 공단부담금 말고도 나중에 정산한 환급금이 함께 오를 수 있습니다.

환자와 가족이라면

이 사건에서 공단은 본인부담상한액을 넘은 금액을 환자의 배우자에게 지급했고, 대법원은 그 지급을 요양급여비용의 사후 정산으로 보았습니다.

대법원은 요양급여가 현물급여가 원칙이어서, 치료가 이루어지면 공단이 요양급여비용을 부담하게 된다고 보았습니다.

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출처 · 대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결, 국가법령정보센터 원문. 이 해설은 판결 원문을 쉬운 말로 옮긴 것이며, 개별 사건의 법률 자문이 아닙니다.