백내장 수술 당일 퇴원과 실손 보험회사의 손해배상 · 대위 청구 · 2022다216688

법원: 대법원
선고: 2024. 12. 24.
사건: 2022다216688 · 민사
결론: 상고기각(원고 보험회사 상고 · 의료인 쪽 승). 백내장 수술을 받고 당일 퇴원한 환자들의 실손 보험금을 두고, 보험회사가 수술한 피고에게 주위적으로 보험금 편취를 이유로 한 손해배상을, 예비적으로 환자들을 대위한 진료비 상당 부당이득반환을 구한 사건. 원심은 주위적 청구를 기각하고 예비적 청구 부분 소를 각하했습니다. 대법원은 백내장 수술이 원칙적으로 입원치료에 해당한다는 취지의 원심 이유 설시가 다소 부적절하다고 하면서도 손해배상청구를 배척한 결론은 정당하다고 보았고, 대위 청구는 2019다229202 전원합의체 판결 법리대로 보전의 필요성이 없다는 원심 판단을 수긍했습니다.

무엇을 다퉜나

원고는 실손의료보험계약의 보험자인 보험회사이고, 피고는 이 사건 환자들에게 백내장 수술을 한 쪽입니다. 환자들은 검사와 수술을 받은 당일 퇴원했는데, 그 진료비로 보험회사에서 보험금을 받았습니다.

원심이 정리한 사정을 보면, 실손의료비보험 약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 면책대상으로 바뀌면서 피고는 다초점 인공수정체 비용은 대폭 낮추고 보장대상인 검사비는 대폭 올린 내용으로 환자들에게 진료비를 청구했고, 환자들은 그 내용대로 작성된 진료비 내역서 등을 보험회사에 낸 것입니다.

보험회사는 주위적으로, 피고가 허위의 입 · 퇴원확인서를 작성하고 환자들과 공모하거나 이를 방조해서 보험금을 편취했다며 손해배상을 구했습니다. 예비적 청구는 피고의 진료가 위법한 임의 비급여 진료행위로서 무효라며, 환자들을 대위해 피고에게 진료비 상당의 부당이득반환을 구한 것입니다. 원심은 주위적 청구를 기각하면서 예비적 청구 부분 소는 각하했고, 보험회사가 상고했습니다.

법원이 본 것

당일 퇴원과 입 · 퇴원확인서 이유 1

원심이 먼저 본 것은, 백내장 수술 직후 회복과 경과 확인 등을 위해 몇 시간 병원에 머무는 것도 「입원」으로 보는 것이 타당하다는 점입니다. 그래서 환자들이 검사와 수술을 받은 당일 퇴원했다는 사정만으로 피고가 허위의 입 · 퇴원확인서를 작성했다고 단정할 수 없다고 했습니다.

원심은 또 약관 개정 뒤 비용 항목을 바꾼 진료비 청구대로 환자들이 보험금을 받았더라도, 피고가 보험회사를 기망해 보험금을 초과 지급받게 한 것이라고 보기 어렵다고 판단했습니다. 이에 피고가 환자들과 공모하거나 이들을 방조해 보험금을 편취했다고 볼 수 없다는 것이 원심의 결론입니다.

대법원은 백내장 수술이 원칙적으로 입원치료에 해당한다는 취지의 원심 이유 설시가 다소 부적절하다고 하면서도, 손해배상청구를 배척한 원심의 결론은 정당하다고 보았습니다. 불법행위 성립에 관한 법리를 오해한 잘못은 없다는 것입니다.

대위 청구와 보전의 필요성 판시사항 · 이유 2

대법원은 보험자가 요양기관의 진료가 위법한 임의 비급여 진료행위로서 무효인 동시에 보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유로 피보험자를 대위해서 요양기관에 진료비 상당의 부당이득반환채권을 행사하는 소송을 따로 보았습니다. 그런 소송에서 채무자인 피보험자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다는 것이 대법원의 판단이고, 참조판례는 2019다229202 전원합의체 판결입니다.

원심은 판시와 같은 이유로 이 부분에 보전의 필요성이 없다며 소를 각하했는데, 대법원은 이 판단에 보전의 필요성에 관한 법리 오해가 없다고 보아 상고를 기각했습니다.

판단하지 않은 것

대법원이 다룬 것은 보험회사가 든 두 갈래 상고이유, 곧 주위적 청구의 불법행위 성립과 예비적 청구의 보전의 필요성입니다.
백내장 수술의 입원 해당 여부에 관해 대법원이 남긴 말은 원심의 이유 설시가 다소 부적절하다는 한 줄이고, 입원 기준을 새로 세운 판결은 아닙니다.

실무에서 읽는 법

이 판결에서 대법원은 같은 사건 안의 두 청구를 서로 다른 이유로 배척했습니다. 손해배상청구는 원심의 이유 일부를 지적하면서 결론을 정당하다고 보았고, 대위 청구는 전원합의체 법리를 그대로 적용했습니다.

같은 보전의 필요성 법리가 다른 시술에 적용된 맘모톰 절제술 진료비와 실손 보험회사의 대위 소송 해설과, 그 법리를 처음 세운 임의 비급여 진료비와 실손 보험회사의 채권자대위 해설에서 이어 읽으시면 됩니다.

의료인이라면

원심은 약관 개정 뒤 다초점 인공수정체 비용을 낮추고 검사비를 올린 청구만으로는 보험회사를 기망해 보험금을 초과 지급받게 한 것이라고 보기 어렵다고 판단했는데, 대법원은 손해배상청구를 배척한 그 결론을 정당하다고 보았습니다.

보험회사가 환자들을 대위해 진료비 반환을 구하는 소송에서 환자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 인정되지 않는다는 것이, 대법원이 참조한 전원합의체 법리입니다.

환자와 가족이라면

이 사건에서 보험회사가 대위하려던 것은, 보험회사가 환자 본인이 의료기관에 갖는다고 주장한 진료비 상당의 부당이득반환채권이었습니다.

원심이 정리한 사정에는 실손의료비보험 약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 면책대상으로 바뀐 일이 들어 있습니다.

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출처 · 대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688 판결, 국가법령정보센터 원문. 이 해설은 판결 원문을 쉬운 말로 옮긴 것이며, 개별 사건의 법률 자문이 아닙니다.