자동차보험 진료수가 심사결과와 환수통보, 보험회사의 반환 청구

심사청구 없이 지급하면 합의한 것으로 본다 판시사항 [1] · 이유 1 첫째 · 둘째 단락

당시 자동차손배법은 보험회사 등이 의료기관이 청구한 진료수가의 심사 · 조정 업무를 전문심사기관인 심평원에 맡길 수 있게 했습니다. 심사결과에 이의가 있는 보험회사 등과 의료기관은 이의제기 결과를 통보받은 날부터 30일 안에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있었고, 그 기간에 청구하지 않으면 기간이 끝나는 날에 심사결과에 합의한 것으로 보는 것이 당시 법의 틀입니다.

대법원은 보험회사가 심평원의 심사결과에 심사청구를 하지 않고 진료수가를 지급했다면, 특별한 사정이 없는 한 진료수가 기준을 부당하게 적용했다는 등의 이유로 의료기관에 지급한 돈의 반환을 구할 수 없다고 보았습니다. 처음부터 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 들지 않는 진료수가로 밝혀졌더라도 마찬가지라는 것이 대법원의 설명입니다.

분쟁심의회 심사결정과 불복 판시사항 [2] · 이유 1 셋째 단락

대법원은 분쟁심의회의 심사결정이 행정처분이 아니라는 기존 판결을 그대로 참조했습니다. 그래서 결정을 통지받은 당사자는 법이 정한 기간 안에 그 결정과 양립할 수 없는 취지의 소를 내 불복할 수 있고, 그런 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 갖지 않는다고 했습니다.

심평원이 확정된 진료수가를 바꾸면 판시사항 [3] · 이유 1 셋째 단락 뒤

대법원은 기간 안에 분쟁심의회에 심사를 청구하면 심평원의 심사결과가 아무런 효력이 없게 되는 점 등을 들어, 심사결과 역시 행정처분으로 볼 수 없다고 했습니다. 또 합의가 의제된 뒤 심평원이 확정된 진료수가를 바꾸는 결정을 할 수 있는지, 그 결정에 어떤 효력이 있는지에 관한 근거 규정은 법에 없었다는 것이 대법원의 지적입니다. 이에 대법원은 심평원이 그런 결정을 하고 당사자에게 통보했더라도 그 결정이나 통보가 당사자에게 법적 구속력을 갖는다고 볼 수 없다고 보았습니다.

이 사건에 대어 보면 이유 3 나 · 다 · 4

대법원은 보험회사가 심사청구를 하지 않고 지급했으니 심사결과에 합의한 것으로 보아야 하고, 약침술 비용이 처음부터 진료수가 인정 범위 밖이었더라도 반환을 구할 수 없다고 보았습니다. 합의 의제 뒤의 재심사결정이나 환수통보는 법에 근거가 없어 원고와 피고를 구속하지 않으므로, 정산금 청구의 근거가 될 수도 없다는 것입니다.

대법원은 원심이 심사결과의 효력과 부당이득의 성립에 관한 대법원 판례에 어긋나는 판단을 했다며, 원심판결을 파기해 서울중앙지방법원으로 돌려보냈습니다.