자동차보험 진료수가분쟁심의회 심사결정의 효력과 치료비 손해

분쟁심의회 심사결정의 효력 판시사항 [1] · 판결요지 [1] · 이유 2 가 (1)

구 자동차손해배상보장법 제17조 제2항은 심사결정을 통지받은 당사자가 결정을 수락하거나 통지받은 날부터 30일 이내에 소를 내지 않으면, 결정과 같은 내용의 합의가 성립한 것으로 본다고 정하면서도, 소를 내는 절차나 방법은 따로 정해 두지 않았습니다.

대법원은 심의회의 구성과 심사절차, 심사결정의 효력에 관한 규정을 종합하면 심사결정을 행정처분으로 볼 수 없다고 보았습니다. 그래서 통지받은 당사자는 그 기간 안에 상대방에게 진료비 지급이나 부당이득반환을 구하는 등 결정과 양립할 수 없는 소를 내 불복할 수 있고, 그런 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력이 없다는 것입니다.

원고는 결정을 통지받고 30일 안에 본소를 냈으니 이 사건 심사결정은 구속력을 잃었고, 진료비가 부당이득인지는 민사소송의 주장 · 입증책임 법리에 따라 실체를 심리해 가려야 한다는 것이 대법원의 판단입니다. 그런데도 원심은 심사대상이 되고 결정이 합리적이라는 사정을 근거로 부당이득을 인정했으니, 대법원은 이를 심사결정에 관한 법리를 오해한 것으로 보았습니다.

부당이득의 입증책임 이유 2 가 (2)

대법원은 부당이득반환에서 손해가 생겼다는 점은 반환을 청구하는 쪽이 입증해야 하고, 금전채무부존재확인소송에서는 원고가 채무발생 원인사실을 부정하면 채권자인 피고가 그 요건사실을 입증해야 한다고 했습니다. 또 채무자가 제3자에게서 받은 돈으로 자기 채권자에게 빚을 갚았다면, 그 돈이 편취된 것이고 채권자가 이를 알았거나 중대한 과실로 몰랐다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자가 받은 돈에는 법률상 원인이 있다고 보았습니다.

이 법리를 이 사건에 대어 보면, 원고가 받은 진료비가 피고에게 부당이득이 되려면 소외인이 보험금으로 청구할 수 없는 진료비를 피고를 속여 편취했고 원고가 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 몰랐다는 등의 특별한 사정이 있어야 하고, 그 입증책임은 피고에게 있다는 것입니다.

원심은 이런 특별한 사정을 살피지 않고, 치료에 꼭 필요하고 상당한 범위라는 증거가 부족하다는 사정만으로 본소를 기각하고 반소를 받아들였는데, 대법원은 여기에 부당이득의 성립에 관한 심리를 다하지 않고 입증책임 법리를 오해한 잘못이 있다고 했습니다.

진료수가 기준과 치료비 손해 판시사항 [2] · 판결요지 [2] · 이유 2 가 (2) 끝 단락

원심이 반환 의무의 근거로 함께 든 것은 심의회 결정이 합리적으로 보인다는 점입니다. 대법원은 결정에 구속력이 없는 이상 그 당부가 근거가 될 수 없을 뿐 아니라, 심의회가 따르는 진료수가 기준 자체도 치료비 손해액을 정하는 절대적 기준이 아니라고 보았습니다.

교통사고 피해자는 불법행위와 상당인과관계가 있는 범위의 실제 손해를 치료비로 배상받을 수 있으므로, 치료비는 부상의 정도와 치료내용, 횟수, 의료보험수가 등 의료사회 일반의 보편적인 진료비 수준을 고려해 합리적으로 정해야 한다는 것입니다. 반면 진료수가 기준은 교통사고 환자에게 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관 사이의 진료비 분쟁을 막기 위한 기준이라는 것이 대법원의 설명입니다.

심사수수료 이유 2 나 · 3

심의회가 원고에게 심사수수료를 내라고 결정했다는 사정만으로 원고가 그만큼 부당이득했다고 볼 수 없고, 더욱이 이 사건 심사결정은 구속력이 없다고 대법원은 덧붙였습니다. 이에 대법원은 나머지 상고이유를 살펴볼 필요 없이 원심판결을 모두 파기하고, 사건을 서울중앙지방법원 합의부로 돌려보냈습니다.